Klachtenformulier

Persoonlijke gegevens

Naam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Klacht

Omschrijf uw klacht *

Met welke medewerker(s) hebt u overleg gehad over de klacht?

Wanneer is uw klacht door de betrokken medewerk(st)er(s) behandeld en wat was het resultaat hiervan?

Datum/data

Resultaat

Op welke wijze zou u de klacht opgelost willen zien?

Datum